Integrale ouderenzorg gebaat bij goede samenwerking professionals

4 knelpunten die integrale ouderenzorg bemoeilijken

4 juni 2019

De levensverwachting is de laatste decennia snel toegenomen. Dat betekent niet dat de gezonde levensverwachting ook stijgt. Er zijn meer behandelmogelijkheden voor (ernstige) ziektes, deze krijgen daardoor een meer chronisch karakter. De tijd die mensen langer leven staat dus ook in het teken van gezondheidsbeperkingen. Niet alles wat je wilt is mogelijk. De snel groeiende groep ouderen met gezondheidsbeperkingen moet bovendien langer thuis wonen. En dat leidt tot een van de meest prangende maatschappelijke vraagstukken van onze tijd.

Hoe realiseren we een steunende omgeving waardoor de groeiende groep kwetsbare ouderen op een voor hen zo prettig mogelijk manier thuis kan wonen? De steunende en zorgende omgeving rondom een oudere en diens mantelzorger wordt ook wel ‘integrale ouderenzorg’ genoemd. Bij integrale ouderenzorg gaat het om het zorgnetwerk om kwetsbare ouderen heen, waarbij de behoeften en wensen van de ouderen centraal staan.

Er wordt ook wel over  ‘geïntegreerde en persoonsgerichte ondersteuning en zorg voor ouderen’ gesproken (zorgmodel SamenOud). Het belangrijkste vraagstuk bij het realiseren van de steunende en zorgende omgeving is hoe de hiervoor verantwoordelijke partijen, zoals de wijkverpleegkundige, de sociaal werker, de huisarts en ouderen en hun omgeving zelf, het beste met elkaar samen kunnen werken, zodat ouderen daadwerkelijk een zo hoog mogelijke kwaliteit van leven ervaren.

Samenwerking

Samenwerken over domeinen heen is makkelijker gezegd dan gedaan. Er zijn op verschillende plekken in het land samenwerkingsverbanden die geïntegreerde en persoonsgerichte ouderenzorg proberen vorm te geven, maar er blijken steeds weer verschillende knelpunten te zijn die duurzame samenwerkingsverbanden in de weg staan. Zo kunnen bijvoorbeeld wijkverpleegkundigen wel het belang inzien van meer afstemming en samenwerking met wijkteams, als managers of bestuurders van zorgorganisaties  dit niet mogelijk maken door er declarabele tijd voor te reserveren, zal de samenwerking niet structureel van de grond komen.

Belangrijkste knelpunten

Movisie heeft in kaart gebracht wat de belangrijkste knelpunten zijn die structurele samenwerking in de weg staan, in twee situaties waar veel kwetsbare ouderen in terecht komen en samenwerking noodzakelijk is. Daarbij kan je twee fases onderscheiden: (1) thuiskomst na opname uit het ziekenhuis en (2) verlies van eigen regie in de thuissituatie. Wij interviewden hiervoor sociaal werkers, wijkverpleegkundigen, medewerkers van kennisinstituten, onderzoekers en betrokken diverse recente publicaties in het onderzoek. De vier belangrijkste knelpunten bij de verschillende fases bleken, verrassend genoeg, overeen te komen.

1.    Onduidelijkheid over wie de regie heeft
2.    Afstemming tussen professionals en mantelzorgers is niet optimaal
3.    Onduidelijkheid over wet- en regelgeving bij professionals
4.    Onderlinge onbekendheid van professionals uit verschillende domeinen

We bespreken ze hieronder.

1. Onduidelijkheid over wie de regie heeft

Bij het organiseren van de ondersteuning en zorg voor kwetsbare ouderen zijn meerdere partijen betrokken. Dit geldt zowel voor de situatie waarin iemand vanuit een opname in het ziekenhuis weer thuis komt wonen als wanneer iemand de eigen regie aan het verliezen is in de thuissituatie. Het is vaak onduidelijk wie bij het regelen, organiseren en soms ook het uitvoeren van de zorg de regie heeft of neemt. Een oudere die thuis langzaam de regie over het eigen leven verliest kan bijvoorbeeld meestal niet zelf een indicatie aanvragen voor het verhuizen naar een verpleeghuis, het ligt voor de hand dat de mantelzorger, als die er is, het initiatief neemt. Maar wie ondersteunt de mantelzorger daarbij? Of neemt een professional het aanvragen van de indicatie op zich, en zo ja, wie? De wijkverpleegkundige, de praktijkondersteuner van de huisarts, de onafhankelijke cliëntondersteuner of de casemanager dementie?

TIP | Regie sociaal domein

De website www.regiesociaaldomein.nl is een handreiking voor regisseurs, gemeenten en instellingen die verantwoordelijk zijn voor de regie van zorg en ondersteuning aan kwetsbare gezinnen. De tools en inzichten kunnen ook handig zijn voor de ondersteuning aan kwetsbare ouderen.

2. Afstemming tussen professionals en mantelzorgers is niet optimaal

Als kwetsbare ouderen professionele ondersteuning en zorg nodig hebben, is een goede samenwerking tussen cliënt, mantelzorger en professional onmisbaar. De ondersteuning en zorg moeten immers op elkaar afgestemd zijn. In de praktijk staat een gebrek aan communicatie een goede afstemming echter vaak in de weg.

'Een goede samenwerking is onmisbaar'

Professionals en mantelzorgers houden niet altijd rekening met elkaar, spreken een andere taal of vinden het lastig om op gelijkwaardige voet met elkaar samen te werken. Soms wil een mantelzorger bijvoorbeeld een bepaalde taak zelf uitvoeren, zoals het wassen, ogen druppelen of steunkousen aantrekken. Verpleegkundigen kunnen zo’n handeling aan een mantelzorger leren, maar zij vinden dat soms lastig omdat zij zich afvragen of de zorg dan wel op een verantwoorde manier wordt gegeven. Een open gesprek hierover, inclusief het maken van afspraken over hoe de taken worden uitgevoerd, vindt niet altijd plaats. In deze samenwerking is nog veel te winnen om misverstanden en irritaties te voorkomen en samen de zorg voor de kwetsbare ouderen op een kwalitatief hoog niveau te houden.

3. Onduidelijkheid over wet- en regelgeving bij professionals

Ondersteuning en zorg voor kwetsbare ouderen kan gegeven worden vanuit verschillende wetten: de Wmo, Wlz en ZvW. Afgezien van het feit dat het soms onduidelijk is vanuit welke wet de zorg en ondersteuning aangevraagd moet worden, zijn de wetten en regels op zichzelf ook niet altijd even helder voor professionals. Ook kunnen er problemen ontstaan als de financiering van ondersteuning en zorg van de ene naar de andere wet overgaan, zoals bij de ‘zorgval’. Deze zorgval ontstaat als ouderen op een wachtlijst staan voor opname in een verpleeghuis. Zij vallen dan onder de Wlz en niet meer onder de Wmo of Zvw. Ze hebben in deze wachtperiode vanuit de Wlz minder recht op hulp thuis en moeten bovendien een hogere eigen bijdrage betalen, terwijl de oudere juist meer uren zorg nodig heeft. De Rijksoverheid heeft twee regelingen beschikbaar gesteld om extra Wlz-zorg toch mogelijk te maken.

4. Onderlinge onbekendheid van professionals uit verschillende domeinen

De samenwerking tussen de eerstelijnszorg en het sociaal domein is vaak beperkt. Professionals kennen elkaar nauwelijks. Wanneer een oudere met psychosociale problemen bij de huisarts komt, kan het goed zijn dat een sociale professional deze vraag het beste kan oppakken. Zonder bekendheid en vertrouwdheid van de huisarts en praktijkondersteuners met sociaal werkers worden ouderen echter vaak niet doorverwezen. De werkwijze van Welzijn op Recept is een manier om de samenwerking tussen de huisartspraktijk en het sociaal werk te verbeteren. In Nederland zijn op verschillende plekken goede ervaringen opgedaan met deze werkwijze.

TIP | Goede voorbeelden van samenwerking

Een soepele en duurzame samenwerking tussen de eerstelijnsgezondheidszorg en het sociaal werk staat hoog op de agenda, maar het gaat niet vanzelf. Wat kunnen we leren van goede voorbeelden? Lees het in de publicatie ‘Medisch en Sociaal Verbonden’.

Een wereld te winnen

Deze knelpunten zijn niet nieuw; ze zijn al jaren onderwerp van discussie. Het zijn zogenaamde wicked problems, die niet zomaar opgelost zijn. Dat is deels te verklaren, want de knelpunten komen onder andere voort uit grote veranderingen in ons systeem van ondersteuning en zorg (o.a. invoering Wmo en Wlz). Het duurt even voordat er bekendheid is met de nieuwe wetten en regels en hoe die in de praktijk uitpakken. Bovendien komen de knelpunten deels ook voort uit snel veranderende wensen en verwachtingen van ouderen en mantelzorgers, bijvoorbeeld als het gaat om het voeren van eigen regie en het willen hebben van keuzevrijheid van zorgaanbieders.

Gelukkig zijn er ontwikkelingen die erop wijzen dat de knelpunten langzaam maar zeker geslecht worden. In veel zorg- en welzijnsorganisaties neemt de aandacht voor een goede samenwerking tussen professionals en informele hulpverleners toe. En door toenemende ervaring van professionals met de huidige wet- en regelgeving ontstaat ook hierover langzamerhand meer duidelijkheid.  

3 manieren om coördinatie van integrale zorg te verbeteren

Goede coördinatie is een van de sleutels voor succesvolle integrale zorg aan oudere mensen die thuis wonen. Het brengt uiteenlopende diensten samen van zorg- en welzijnsorganisaties en laat ze naadloos samen functioneren. In Roadmap, een praktische vertaling van alle onderzoeksbevindingen van een Europees onderzoeksproject, worden 3 manieren aangereikt om de coördinatie van samenwerking te verbeteren: 

  1. goed casemanagement
  2. gezamenlijke zorgintake
  3. management bij overgang van zorg.

Ondanks vorderingen bij het overwinnen van knelpunten is er nog een wereld te winnen. Veel winst is er te behalen door de toekomstige hulp- en zorgverleners zo te scholen dat zij bekend zijn met de knelpunten en daar in de praktijk mee om weten te gaan. Daarnaast kan iedereen die betrokken is bij het organiseren van geïntegreerde ondersteuning en zorg leren van opgedane ervaringen door succesvolle voorbeelden in de praktijk, zoals Even Buurten, Samen Oud en Om U 3.0. Maar er is meer nodig dan alleen de geleerde lessen verzamelen en verspreiden. Het is nu van belang dat er landelijk regie komt op hoe we de benodigde veranderingen, in bijvoorbeeld de wijze van financiering en extra tijd inruimen in de werkprocessen voor coördinatie en afstemming, op landelijke schaal door kunnen voeren. Vanuit Movisie en BeterOud onderzoeken we momenteel in landelijke programma’s zoals Langer Thuis (Ministerie van VWS) en Langdurige Zorg en Ondersteuning (ZonMw) hoe we hier de komende jaren aan bij kunnen dragen.  

TIP | Onderzoek naar zorgnetwerken rondom kwetsbare ouderen in Tiel en Harlingen

De inspectie Gezondheidszorg en Jeugd deed in 2018 een onderzoek naar zorgnetwerken rondom kwetsbare ouderen in Tiel en Harlingen. Zij zag in de gemeenten voorbeelden van goede zorg die aansloot bij de behoefte van de oudere. Tegelijk bleek de samenwerking tussen de verschillende partijen in de zorgnetwerken nog beter te kunnen.