Optimaal leven in Drenthe: de kracht van samenwerking

Hoe verbeter je de kwaliteit van leven van mensen met langdurige psychische kwetsbaarheid?

22 april 2020

Optimaal Leven in Drenthe. Zo heet het programma dat zich richt op het verbeteren van kwaliteit van leven en verhogen van welzijn van mensen met langdurige psychische kwetsbaarheid. Het is gebaseerd op theorie van herstelondersteunende en persoonsgerichte zorg en tevens op het belang van de zes levensdomeinen van positieve gezondheid van Machteld Huber. Hoe werkt het programma en hoe is het opgezet?

GGZ Drenthe, Cosis, Verslavingszorg Noord Nederland (VNN), de zorgverzekeraars en een aantal Drentse gemeenten werken samen met hun welzijnsorganisaties. In de Optimaal-Leven-teams werken (voormalig) FACT-medewerkers van GGZ Drenthe, ambulante begeleiders van Cosis, FACT-medewerkers van VNN en buurtwerkers uit welzijnsorganisaties voor alle inwoners in de betreffende wijk die dat gezien hun langdurige psychische kwetsbaarheid nodig hebben. De teams leveren integrale zorg – organisatie-overstijgend – rondom een cliënt en mét de cliënt. Zij tackelen het probleem van integrale zorg, door over de grenzen van de organisaties te werken, elkaar te versterken in de vraag van de cliënt. Wel blijven de inhoudelijke lijnen met de verschillende organisaties: de teammedewerkers houden hun expertise op peil en het team en moederorganisaties weten elkaar op inhoud te vinden.

Domeinoverstijgend

De inbreng vanuit verschillende organisaties en domeinen (Wmo, zorgeverzekeringswet, Wlz) zorgt voor verschillende perspectieven en culturen. Om van elkaar te leren, gaan de teams maandelijks in gesprek. Voorwaarde hierbij is een veilige sfeer binnen de teams en tussen de teams. Dat maakt ruimte voor ontwikkeling en reflectie mogelijk. Op deze manier zijn de teamleden in staat om ‘oude werkwijzen’ los te laten en te durven kijken naar nieuwe werkwijze om de cliënt zo goed mogelijk van dienst te zijn. De samenwerking met en in het lokale netwerk wordt hierdoor ook veel makkelijker en laagdrempeliger.

Er moet ook aandacht zijn voor zingeving, zinvolle daginvulling en sociale contacten

Luisteren om wie het gaat

Het begon met een onderzoek onder meer dan tweehonderdvijftig inwoners uit de gehele provincie. Centraal stond de vraag: wat heeft iemand met een langdurige psychische kwetsbaarheid nodig heeft om plezierig te kunnen leven? Vervolgens is ook aan veertig mensen met een langdurige psychische problematiek gevraagd aan te geven wat zij nodig hebben. De uitkomsten uit beide onderzoeken kwamen tamelijk overeen. Een samenhangende behandeling en begeleiding is niet voldoende. Er moet ook aandacht zijn voor zingeving, zinvolle daginvulling, sociale contacten, woonomgeving en inkomen. Méér dan wat je vanuit de gebruikelijke gespecialiseerde zorg kunt realiseren. Ook de samenwerking met andere partijen uit de samenleving is nodig. Zo is het idee ontstaan om in samenspraak met gemeenten buurtgerichte zorg- en ondersteuningsteams te realiseren, die nauw samenwerken met gemeentelijke wijkteams, huisartsen en andere lokale partners en waarin ook welzijnsmedewerkers zitten. De teams hebben één been in de 2e lijn en één been in de 1e lijn.

Buurtwerker in een Optimaal-Leven-team

De teams beschikken allemaal over een buurtwerker. Een van hen is Tineke Wubbels. Ze legt op een laagdrempelige manier contact met inwoners die behoren tot de groep mensen met een langdurige psychische kwetsbaarheid. Centraal in dat contact staat de vraag; wat is nodig om mee te doen in de maatschappij?

Wubbels geeft aan dat ze veel van de mensen die ze nu ziet als cliënt van het team al heel lang kent maar nooit echt verder met hen kon komen als buurtwerker. De samenwerking in Optimaal leven in Drenthe maakt dit nu anders. Ze kan haar collega-teamleden betrekken, zodat er ook iets kan gebeuren met de oorzaken die maken dat iemand bijvoorbeeld steeds werkloos wordt, de verkeerde partner kiest of diep in de schulden raakt.

De brede teamaanpak maakt de zorg veel completer en meer complementair

Samenwerken: ruimte voor herstelondersteuning

De ervaringen van de teams zijn positief. Ze ervaren dat de samenwerking met andere werk-soorten binnen één team echt meerwaarde heeft. Ze zijn bezig het FACT-bord te vervangen door een herstelbord: waar je niet alleen stand van zaken rond crises bijhoudt, maar juist ook de stappen die iemand in positieve richting zet en hoe de teamleden iemand daarin kunnen ondersteunen. Cliënten merken de andere werkwijze ook: ze krijgen veel sneller een antwoord door de korte lijnen. Dit is iets wat wellicht logisch lijkt maar niet vanzelfsprekend is. De brede teamaanpak maakt de zorg veel completer en meer complementair. Bijvoorbeeld: een behandelaar weet wat de woonbegeleider met de cliënt heeft gedaan en kan daarop inhaken. Daardoor vermindert de spanning bij de cliënt die het ‘werken aan mezelf’ zoals hij de behandeling ziet als een heel enge opgave ervaart.

Preventie van chroniciteit

Omdat het niet alleen de cliënten zijn die al bij de gespecialiseerde zorg kwamen, kan het team ook werken aan preventie van chroniciteit. Er wordt daarvoor nauw samengewerkt met de huisartsen en de POH-ggz, gespecialiseerde afdelingen binnen de drie ‘moederorganisaties’, met de OGGZ en wijkteams. Wijkbewoners met een profiel dat aanleunt tegen het ernstig psychiatrische aandoening (EPA-profiel) en die geen cliënt zijn bij een vorm van gespecialiseerde ggz, krijgen een half jaar intensieve zorg vanuit Optimaal Leven, wanneer nodig inclusief een opname. ‘We hebben bij deze manier van werken ook hele goede klinische zorg nodig’, geeft de psychiater aan. Die zorgt, dat je snel weer goed ambulant verder kunt.
Aansluitend nemen huisarts en POH-ggz het over. Daarbij blijft flexibel samenwerken, op- en afschalen mogelijk. Er is geen sprake meer van ‘stepped care’, maar van ‘matched care’. De zorg bieden die nodig is en alleen als en zo lang het nodig is.

Dit artikel is gebaseerd op een werkbezoek van Movisiemedewerkers, najaar 2019. Een uitgebreid verslag daarvan is beschikbaar. Neem contact op met onze expert.