Wat is triage? Waar komt het vandaan? En welke dilemma’s kom je hierbij tegen? Gemeenten ’s-Hertogenbosch en Gouda vullen de triage in de toegang allebei op een andere manier in. Tijdens de kennisdeelbijeenkomst over triage in het sociaal domein, georganiseerd in het kader van Verbetertraject Toegang, gingen we in gesprek met gemeenten Gouda en ’s-Hertogenbosch over deze vragen en over hun aanpak van de triage. De bijeenkomst werd aangevuld met bijdragen van Jolanda Matthijsen (Academische Werkplaats Jeugd, Tranzo, Tilburg University) en Nienke Bekkema (Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie).

Triage: wat is dat?

Oorspronkelijk is de term triage afkomstig uit het leger, de term wordt al langer gebruikt bij rampen en in de medische wereld. De Nederlandse Triage Standaard, voor triage in de keten acute zorg, definieert triage als de werkwijze waarbij in een tijdsbestek van enkele minuten op basis van beperkte gegevens een beslissing wordt genomen over hoe snel de patiënt dient te worden beoordeeld door een hulpverlener.

'Niet alleen voor de inwoner is een goede triage van belang maar ook voor de professional en de gemeente zelf'

Over triage in de toegang tot het sociaal domein gaan verschillende definities rond. In het kort gaat het om het begrijpen van de (urgentie van de) hulpvraag van de inwoner en zorgen dat de benodigde deskundigheid wordt ingeschakeld, indien nodig, en passende hulp tijdig beschikbaar is. Triage lijkt in zekere zin op vraagverheldering: waar is behoefte aan, wat is er al gebeurd, speelt er mogelijk meer? Door de juiste vragen te stellen en signalen op te pikken wordt de hulpvraag van de inwoner achterhaald en besloten welke deskundigheid wordt ingezet. In feite heeft triage betrekking op signaleren en toeleiden, waarbij het belangrijk is om er op tijd bij te zijn, om ‘erger’ te voorkomen. En tegelijkertijd overdiagnostiek en overbehandeling te voorkomen. Specialistische zorg is lang niet altijd de meest aangewezen weg om iemand te helpen en is beperkt beschikbaar.

Niet alleen voor de inwoner is een goede triage van belang maar ook voor de professional en de gemeente zelf. Het is belangrijk om samen te leren en te evalueren, zodat duidelijk wordt wat de beste manier is om zorg en ondersteuning te ontsluiten. Bij triage gaat het over adequate contacten met inwoners met een vraag, maar het is ook een organisatie- en inrichtingsvraagstuk; de achtergrond en scholing van medewerkers vragen aandacht, net als de juiste positionering en bereikbaarheid van deze mensen voor inwoners. 

Figuur 1: Wat wordt door de deelnemers aan de bijeenkomst verstaan onder triage in het sociaal domein?

Lange klantreis voorkomen

Natasja van de Wetering, manager van Koo (coöperatie), ’s-Hertogenbosch: ‘Bij Koo kunnen inwoners van de gemeente ’s-Hertogenbosch terecht voor vragen over geldzaken, zorg en hulp, jeugd en gezin (opvoeding), wonen en vervoer, opleiding en werk en meedoen en meehelpen. Medewerkers van Koo zoeken samen met inwoners naar oplossingen, ze geven informatie en advies of verwijzen door. Is het nodig dan kunnen inwoners via Koo worden aangemeld bij de toegang van de gemeente of het buurtteam voor ondersteuning. We wijzen inwoners ook actief op hun recht op onafhankelijke cliëntondersteuning.’

Figuur 2: Hulp in 's-Hertogenbosch. Bekijk ook de video van Koo voor inwoners. 

‘Inwoners gaven aan: wij willen één plek waar we terechtkunnen. Wat is de meest passende vorm bij deze behoefte? We hebben ervoor gekozen om drie ingangen te creëren: een advieslijn (telefoonteam), negen wijkpleinen en een website. Koo is er voor inwoners én professionals. Ruim een kwart van de inwoners van 's-Hertogenbosch wist de weg in het sociaal domein niet te vinden; wij vinden het belangrijk om overzicht te creëren en inwoners de juiste weg te wijzen. De medewerker van Koo vraagt daarom goed uit en bedenkt: waar komt deze vraag het beste tot zijn recht? Collega Anne Lepoutre (Koo-consulent) vat het mooi samen: ‘Wij werken niet voor Koo maar voor de inwoners van ’s-Hertogenbosch. We proberen een lange klantreis te voorkomen door aan de voorkant de uitvraag zo goed mogelijk vorm te geven. Uitvraag aan de voorkant via Koo levert circa 30% minder doorverwijzing naar de gemeentelijke toegang op.’

Eén gemeentelijke toegang 

Thelma van Petersen, directeur sociaal domein van de gemeente Gouda: ‘In Gouda zijn we gestart met onze visie op dienstverlening. Het perspectief van de inwoner staat centraal. We wilden graag één toegang, maar kwamen erachter dat dat niet lukt. Er zijn bijvoorbeeld buurtcentra waar inwoners binnenlopen (een belangrijke, laagdrempelige plek die we willen houden in de gemeente), sommige mensen willen hun vraag liever snel online kunnen stellen, Wij hebben vanaf 1 januari 2021 wel één gemeentelijke toegang tot het sociaal domein gerealiseerd. Eerder waren er bijvoorbeeld aparte telefoonnummers voor opvoedingsvragen, werk en financiën, zorg en ondersteuning. Nu is er één telefoonnummer en komen alle inwoners die bellen bij het ‘team integrale toegang.’ Dit is onderdeel van het klantcontactcentrum van de gemeente. Daarachter bevinden zich verschillende vakafdelingen, die zijn gespecialiseerd in ‘opgroeien en starten op de arbeidsmarkt’ (0-27 jarigen), ‘werk en financiën’ en ‘zorg en ondersteuning’ (27 jaar en ouder). Het ‘team integrale toegang’ zorgt voor de triage. En geeft op basis daarvan informatie, verwijst naar het voorliggend veld of geeft een vraag zo nodig door aan een van de vakafdelingen. Onderdeel van één van de vakafdelingen is het ‘team integraal’. Dit team pakt complexe vragen op van inwoners met problemen op meerdere gebieden. In het ‘team integraal’ werken regisseurs die regie voeren maar ook direct actie ondernemen en doorzettingsmacht hebben.’

'Als toegangsmedewerker moet je ook goed kunnen inschatten wat de vraag is en wat er nodig is'

Snel of juist de tijd nemen?

Waar triage van oorsprong in de acute zorg snel moet plaatsvinden, lijkt deze ‘snelheid’ binnen het sociaal domein ter discussie te staan. Zowel gemeente Gouda als Koo ’s-Hertogenbosch geven aan dat het belangrijk is om juist de tijd te nemen bij de triage of uitvraag, om zo te voorkomen dat verkeerd wordt doorverwezen en om de urgentie te kunnen bepalen. Jolanda Mathijssen (senior onderzoeker bij Tranzo) beaamt dit en legt uit: ‘In het onderzoek naar toegang, waar ik bij betrokken was, merkten we dat het verwijsgedrag van toegangsmedewerkers samenhangt met de caseload die iemand heeft. Een hoge caseload maakt misschien dat te snel wordt doorverwezen.’ In ’s-Hertogenbosch wordt dit risico vermeden door de medewerkers in de uitvraag geen tijdslimiet mee te geven. Van de Wetering: ‘Wij stellen geen limiet aan de duur van het gesprek. Gesprekken duren soms een kwartier maar soms ook drie kwartier tot een uur. Of zo nodig bellen we terug. We pellen de vraag af: waaruit is de vraag ontstaan? Aan de hand van alle leefgebieden bespreken we wat er speelt en waar de inwoner mee geholpen wil worden. We doen ook een risicotaxatie aan de telefoon. Is er sprake van een crisis? Dan handelen we snel. Er zijn korte lijnen met crisisinterventieteams en Veilig Thuis. We hanteren de VGN-norm dat 80 procent van de inwoners binnen 20 seconden een medewerker aan de lijn krijgt. We halen die norm ook.’  

Ook in Gouda speelt het dilemma ‘snel handelen of de tijd nemen’. Van Petersen licht toe: ‘Toegangsmedewerkers van de integrale toegang van de gemeente die de triage uitvoeren, gaven aan dat ze te weinig tijd hadden. Als er bijvoorbeeld drie mensen in de wachtrij staan, hebben ze de neiging om snel door te verwijzen. Het is dus belangrijk dat wij voldoende mensen beschikbaar hebben. Als toegangsmedewerker moet je ook goed kunnen inschatten wat de vraag is en wat er nodig is. Dat hoort bij het vakmanschap: een combinatie van kennis, ervaring, intuïtie, de wil om te leren en rustig kunnen blijven. Door met elkaar te evalueren kwamen we hierachter. Wanneer triage plaatsvindt betekent dit niet dat inwoners automatisch worden doorverwezen naar (direct toegang krijgen tot) maatwerkvoorzieningen. De medewerkers kijken ook naar mogelijke oplossingen in het netwerk van de inwoner zelf of bij voorliggende voorzieningen, de sociale basis. Op deze manier krijgen inwoners een alternatief aangeboden. Verder moeten toegangsmedewerkers kunnen inschatten of er sprake is van een crisis en snelheid wel geboden is. In dat geval is er een directe lijn met mensen van de 'vakafdelingen' die meteen in actie kunnen komen.’ 

Juiste persoon op de juiste plek

Naast voldoende tijd voor een verhelderend gesprek met de inwoner om de juiste weg te wijzen, spelen de gespreksvaardigheden en hulpmiddelen van de toegangsmedewerkers die de triage uitvoeren een rol. Zowel Koo in ’s-Hertogenbosch als de gemeente Gouda heeft een specifiek inwerk- en opleidingsprogramma samengesteld.

'Behandel de inwoner zoals je zelf behandeld wilt worden'

Van de Wetering: ‘De professional moet goed kunnen luisteren naar het verhaal van een inwoner, zodat deze zich gehoord voelt. Achter de schermen moet de professional goed in beeld brengen wat de vraag achter de vraag is en hoe de situatie van de inwoner eruitziet. Denk hierbij aan netwerk, werk, inkomsten, dagbesteding etcetera. Een goede uitvraag is belangrijk. Het team is hierop getraind en bestaat uit gedreven hbo-geschoolde mensen met brede kennis en ervaring. Er is een uitvraagformulier waarin verschillende levensgebieden aan bod komen, als hulpmiddel voor de consulenten. Het belangrijkste is echter om een goed gesprek te voeren, het formulier is niet bedoeld als afvinklijst. Wel helpt het formulier ook bij de overdracht naar andere hulpverleners. Inwoners hoeven dan niet opnieuw hun verhaal te doen.’

Ook in Gouda zijn de medewerkers goed opgeleid. Van Petersen: ‘De collega’s van de integrale toegang zijn veelal mbo+ geschoold. Ieder brengt een bepaalde expertise mee, bijvoorbeeld schuldhulp. We verwachten niet dat zij alles weten, maar wel dat iedereen kennis heeft van de relevante verschillende wetten. Ze krijgen hiervoor een uitgebreid opleidingsprogramma aangeboden.’ In Gouda kiest de gemeente niet voor een standaard vragenlijst en formulier. De medewerkers volgen een training gesprekstechnieken. Het uitgangspunt is hier: behandel de inwoner zoals je zelf behandeld wilt worden. Ook kunnen de medewerkers altijd de specialisten bellen voor meedenkkracht. Daarnaast hebben we geïnvesteerd in een systeem, door ons ‘de cockpit’ genoemd. Hierin kunnen de medewerkers snel allerlei informatie opzoeken.’