Waarom leren we niet structureel van ernstige incidenten?

Aanpak van huiselijk geweld
artikel - 4 maart 2015
Huiselijk geweld

In Heerlen laat de burgemeester op een rij zetten wat er vooraf ging aan de huiselijk geweld zaak van vorige week, waarbij een moeder haar zoontje ombracht. Zoals vaker na een calamiteit zoeken de politiek en de media naar een verklaring voor de escalatie met ernstige afloop. Meestal zijn dit soort onderzoeken incidenteel en een gevolg van de zogenaamde risico regel reflex: de neiging om bij ernstige zaken handelend op te treden. Vaak worden de lessons learned na het onderzoek weer vergeten. Movisie pleit voor het structureel leren van incidenten om zo de aanpak te verbeteren.

Het AD meldt dat een sociaal wijkteam uit Heerlen twee dagen voordat de zevenjarige Papillon vermoedelijk door zijn moeder om het leven is gebracht, alarm sloeg. 'Normaal gesproken is dit de laatste stap voor het inschakelen van de kinderrechter en een eventuele uithuisplaatsing.'

In de nieuwe Wmo 2015 zijn gemeenten integraal verantwoordelijk voor het voorkomen en aanpakken van huiselijk geweld en daarmee ook verantwoordelijk bij incidenten (in het geval van levensbedreiging: calamiteiten). Gemeenten hebben in de nieuwe Wmo de regie, maar ook de verantwoordelijkheid. Dit maakt de uitvoering van de Wmo een politieke zaak. De gemeenteraad kijkt immers mee naar de uitvoering en zal vragen stellen bij incidenten. Volgens de toelichting op de nieuwe Wmo is een calamiteit ‘een gebeurtenis die door een goed gestructureerd en goed functionerend kwaliteitssysteem zou moeten worden voorkómen.’ Dat vraagt om een regelmatig analyseren van het nieuwe systeem om het zo optimaal mogelijk te maken.

Bert Groen van Movisie: ‘Wat is de rol van de organisaties geweest voorafgaand aan de calamiteit? Wat kunnen we leren van eigen ervaringen en ervaring van anderen? En vooral ook: hoe krijgen we het verhaal compleet? Dat wil zeggen: niet alleen het juridisch en organisatorische verhaal, maar ook het verhaal van het slachtoffer, via de familieleden of vrienden van het slachtoffer? Dat zijn nu vaak de onzichtbare schakels in het verhaal. Niet alleen de hulpverleners zoeken naar het hoe en waarom van een calamiteit, ook voor het verwerkingsproces van de nabestaanden is het van groot belang om de achtergronden te snappen, ook zij zoeken naar antwoorden.’

Systematische aanpak

Groen pleit voor een systematische aanpak: ‘Er is in Nederland nog geen structuur om terug te blikken en lessen te trekken en te delen op dit thema. In Engeland zijn goede ervaringen opgedaan met het Domestic Homicide Review waarbij na elke zaak teruggekeken wordt met de instanties, de uitvoerders en de omgeving. Hieruit komt een ‘overview report’ en een actieplan. Het Nederlands Jeugdinstituut is bezig met het Learning together-project, waarin wordt gekeken welke aspecten van het werk zorgen dat het makkelijk is om fouten te maken en welke juist bevorderen dat er minder fouten worden gemaakt.’
 
‘Rond huiselijk geweld ontbreekt dit nog. Als er niet structureel wordt teruggekeken en geleerd van de fouten dan gaat er veel kennis verloren. Ook een zaak achteraf analyseren en beoordelen vraagt deskundigheid, dat is geen doorsnee onderzoekswerk. De reviewers in Engeland weten inmiddels op wat voor signalen en informatie ze moeten letten, dat is niet standaard. Als we dit systematisch aanpakken dan is er veel te winnen.’

Reacties

Geachte heer Bolt,
Uw punt onderstreept de noodzaak om steeds goed te kijken wat er aan een calamiteit vooraf is gegaan. Wie was betrokken? Welke informatie was beschikbaar? Wat heeft de omgeving – en dan bedoelen we natuurlijk meer dan alleen de professionele hulpverleners – gezien? Het Engelse model waarbij ook expliciet aan de nabestaanden en direct betrokkenen wordt gevraagd wat ze hebben gezien en waargenomen opent de deur naar beter kijken, en ook onder ogen zien waar we de ogen voor sluiten. Het doel van het terugkijken naar ernstige incidenten is om ervan te leren en voortijdig te kunnen ingrijpen, dus al vroeger in het proces dat leidde heeft naar – in de geval – de wanhoopsdaad. Een onderdeel van het terugkijken moet zich vertalen in lessen naar de toekomst. Een andere vorm van hulpverlening zoals u voorstelt zal daar zeker een onderdeel van kunnen zijn.
Bert Groen, senior adviseur huiselijk geweld Movisie

Alle lof voor inspanningen en pogingen de gang van zaken bij deze afschuwelijke gebeurtenis te achterhalen en er van te leren én: ... die mogelijke leringen vervolgens ook toe te passen, met 'systematische aanpak' en wat al niet!
Natuurlijk: dat is nu noodzakelijk en verplicht en absoluut doen.

Maar wat zou u denken van een vergelijkbare bewering in de medische wereld over ernstige gezondheidsproblemen en overlijden. 'Ernstige gezondheidsproblemen en overlijden zijn calamiteiten en dus: ‘een gebeurtenis die door een goed gestructureerd en goed functionerend kwaliteitssysteem zou moeten worden voorkómen.' (zie tekst artikel boven).
Ja, ja: wat zou dat niet fijn zijn.

Hoi Hans, ik was benieuwd of er nog iemand op mijn reactie had gereageerd (zo'n uitgesproeken stellingname... hoe kan iemand daar niet op reageren, dacht ik). Maar.. ik kwam eerst jouw reactie tegen. Dit klinkt misschien gek, maar ik zie een gemeenschappelijk probleem. Dat heeft te maken met hoe gemakkelijk we wegkijken van problemen die als taai, ingewikkeld, niet 'sexy' e.d. overkomen. Hulpverleners zitten lekker in hun eigen kokertje of tunneltje. Dus, koker- of tunnelvisie. En het feit dat je in een verkokerde wereld wel drie keer nadenkt voordat je je nek uitsteekt. Jouw probleem heeft niet van die scherpe, extreme randen, maar, lijkt mij ook een behoorlijk grote bron van stil en meestal genegeerd lijden. Dat in stilte z'n tol blijft eisen, blijft knagen aan de kwaliteit van onze samenleving enzovoorts. Maar ja, ieder in z'n kokertje.. en we moeten nog eens bezuinigen ook hè? En er zijn al te veel mensen, vooral die bejaarden die maar niet massaal dood willen gaan.. en nog meer van onze financiele reserves opslorpen.. tja.. lastig. Idd. cynisme. Want ik wordt van beide zaken nogal cynisch. Ik vrees dat we niet gauw veranderingen ten goede zullen zien. Veel sterkte gewenst.

Deze moeder was dus ook geradicaliseerd. Alleen, in tegenstelling tot politieke RAF-terroristen en Jihadi's had zij geen heilsleer of belofte van een paradijs. Alleen maar meer pijn, isolement omdat zich in de steek gelaten en verraden voelde door alles en iedereen! Wij zijn daarvoor in de regel blind omdat wij willen geloven dat onze wereld wél levensvatbaar en kansen biedend is. Voor genoeg mensen is ze dat niet of niet meer. Het proces dat je daartoe brengt i verraderlijk langzaam, gelijdelijk en speelt zich onopvallend en onzichtbaar zowel voor de omgeving alsook voor jezelf af. Op een bepaald moment is de pijn zo groot en het geloof in "redding" zo ver weg... dan is er nog maar een uitweg.
Wat echter nooit gebeurd in de begripsvorming hierover: een omgeving die idd. zelf de schuld wil erkennen die ze vanuit de beleving van de dader van dergelijke wanhoopsdaden had! Daar willen we niet aan. Dus.. kijken we weg en bevestigen zo de ontkenning en het isolement. Ze houden wij van onze kant de herhaling van dit lijden met deze uitkomst in stand!
Pas als wij zelf willen gaan inzien dat we er wel degelijk part en deel aan hebben dat dit gebeurt en weer zal gebeuren.. pas dan kan er werkelijk iets veranderen. Als je nl. iemand echt wilt redden.. zul je eerst in zijn of haar wereld moeten gaan staan en alles in die wereld volledig moeten erkennen en accepteren. Pas dan kan die ander de keuze maken om door jou gered te willen worden en kan hij of zij jouw uitgestoken hand voor het eerst echt zien.. en vervolgens beetpakken! Omdat jij een gelijke bent geworden, iemand waarin wel vertrouwen kan worden gesteld.

In de regel doen wij deze stap niet. Het gaat ons te ver, we raken vertrouwde grond onder onze voeten kwijt. We zijn er bang voor.. zelf de gekte instappen? Nee, dank u. Vooral hulpverleners zijn hier goed in. Nee liever veilig op een afstandje "deze gevallen" blijven objectiveren en maar proberen ze in te blijven passen in programmá's en procedures die vooral voor ons werken! M.a.w. laat die waanwijsheid van regels, protocollen en onderzoeken en wat niet al eens los.. durf eens samen met zo iemand die duisternis in te stappen en toon je als mens. Dat jij net zo verloren en bang en hulpbehoevend kan zijn. Je net zo onbegrepen en verloren kunt voelen. Echt doen! Misschien dat je dan iets meer begrijpt van hoe ver weg en hoe verscheurd door pijn en lijden men kan zijn. En hoe futiel goede bedoelingen van buitenaf dan kunnen zijn. Asl je dat te ver vindt gaan.. wachten op de volgende. Dan zul je het noooit leren. Nooit!

Reageer op dit artikel

4 + 6 =
Los deze eenvoudige rekenoefening op en voer het resultaat in. Bijvoorbeeld: voor 1+3, voer 4 in.