Waarom leren we niet structureel van ernstige incidenten?

Aanpak van huiselijk geweld

4 maart 2015

In Heerlen laat de burgemeester op een rij zetten wat er vooraf ging aan de huiselijk geweld zaak van vorige week, waarbij een moeder haar zoontje ombracht. Zoals vaker na een calamiteit zoeken de politiek en de media naar een verklaring voor de escalatie met ernstige afloop. Meestal zijn dit soort onderzoeken incidenteel en een gevolg van de zogenaamde risico regel reflex: de neiging om bij ernstige zaken handelend op te treden. Vaak worden de lessons learned na het onderzoek weer vergeten. Movisie pleit voor het structureel leren van incidenten om zo de aanpak te verbeteren.

[intro]In Heerlen laat de burgemeester op een rij zetten wat er vooraf ging aan de huiselijk geweld zaak van vorige week, waarbij een moeder haar zoontje ombracht. Zoals vaker na een calamiteit zoeken de politiek en de media naar een verklaring voor de escalatie met ernstige afloop. Meestal zijn dit soort onderzoeken incidenteel en een gevolg van de zogenaamde risico regel reflex: de neiging om bij ernstige zaken handelend op te treden. Vaak worden de lessons learned na het onderzoek weer vergeten. Movisie pleit voor het structureel leren van incidenten om zo de aanpak te verbeteren.[/intro]

Het AD meldt dat een sociaal wijkteam uit Heerlen twee dagen voordat de zevenjarige Papillon vermoedelijk door zijn moeder om het leven is gebracht, alarm sloeg. 'Normaal gesproken is dit de laatste stap voor het inschakelen van de kinderrechter en een eventuele uithuisplaatsing.'

In de nieuwe Wmo 2015 zijn gemeenten integraal verantwoordelijk voor het voorkomen en aanpakken van huiselijk geweld en daarmee ook verantwoordelijk bij incidenten (in het geval van levensbedreiging: calamiteiten). Gemeenten hebben in de nieuwe Wmo de regie, maar ook de verantwoordelijkheid. Dit maakt de uitvoering van de Wmo een politieke zaak. De gemeenteraad kijkt immers mee naar de uitvoering en zal vragen stellen bij incidenten. Volgens de toelichting op de nieuwe Wmo is een calamiteit ‘een gebeurtenis die door een goed gestructureerd en goed functionerend kwaliteitssysteem zou moeten worden voorkómen.’ Dat vraagt om een regelmatig analyseren van het nieuwe systeem om het zo optimaal mogelijk te maken.

Bert Groen van Movisie: ‘Wat is de rol van de organisaties geweest voorafgaand aan de calamiteit? Wat kunnen we leren van eigen ervaringen en ervaring van anderen? En vooral ook: hoe krijgen we het verhaal compleet? Dat wil zeggen: niet alleen het juridisch en organisatorische verhaal, maar ook het verhaal van het slachtoffer, via de familieleden of vrienden van het slachtoffer? Dat zijn nu vaak de onzichtbare schakels in het verhaal. Niet alleen de hulpverleners zoeken naar het hoe en waarom van een calamiteit, ook voor het verwerkingsproces van de nabestaanden is het van groot belang om de achtergronden te snappen, ook zij zoeken naar antwoorden.’

Systematische aanpak

Groen pleit voor een systematische aanpak: ‘Er is in Nederland nog geen structuur om terug te blikken en lessen te trekken en te delen op dit thema. In Engeland zijn goede ervaringen opgedaan met het Domestic Homicide Review waarbij na elke zaak teruggekeken wordt met de instanties, de uitvoerders en de omgeving. Hieruit komt een ‘overview report’ en een actieplan. Het Nederlands Jeugdinstituut is bezig met het Learning together-project, waarin wordt gekeken welke aspecten van het werk zorgen dat het makkelijk is om fouten te maken en welke juist bevorderen dat er minder fouten worden gemaakt.’
 
‘Rond huiselijk geweld ontbreekt dit nog. Als er niet structureel wordt teruggekeken en geleerd van de fouten dan gaat er veel kennis verloren. Ook een zaak achteraf analyseren en beoordelen vraagt deskundigheid, dat is geen doorsnee onderzoekswerk. De reviewers in Engeland weten inmiddels op wat voor signalen en informatie ze moeten letten, dat is niet standaard. Als we dit systematisch aanpakken dan is er veel te winnen.’