Werkzaam element: Integraal plan

Manon is moeder van Mees. Mees heeft een verstandelijke beperking en hij heeft daarom extra ondersteuning nodig. Een specialistisch centrum is al betrokken en wijkteammedewerker Sivita kijkt samen met Manon naar wat er nog meer nodig is. Ze komen uit op een school en naschoolse opvang voor Mees, en een daginvulling voor Manon. Want nu de zorgtaak voor haar zoon wat minder wordt, wil zij zich graag zinvoller en beter in haar vel voelen. De afgelopen jaren is al haar aandacht naar Mees gegaan. Maar er speelt meer. ‘Ik woon in een huis waar meerdere hypotheken op staan. Al met al is de situatie best zwaar.’ Nu Mees naar school en een naschoolse opvang kan gaan, hoopt ze ook weer te kunnen werken. Sivita bespreekt met Manon hoe ze dit kunnen aanpakken en wie wat kan doen. Het sociaal wijkteam gaat haar daarbij helpen. Sivita regelt de afstemming tussen de verschillende organisaties.  

Hieronder laten we je zien hoe je zo’n integraal plan maakt.

Wat is een integraal plan?

Het integrale plan is een plan dat je als professional samen met de inwoner maakt. Je bespreekt de problemen en wensen van de inwoner en wat diegene kan. Je kijkt naar de verschillende levensgebieden die hierbij belangrijk zijn. In het plan beschrijf je wie wat wanneer doet om de problemen op te lossen.  

Zijn er meerdere gezinsleden met hulpvragen? Dan maak je naast plannen voor één persoon ook een gezinsplan. Zo stem je de ondersteuning voor het gezin goed op elkaar af. Het gezinsplan zorgt voor samenhang en houvast en helpt om de veranderingen in het gezin te bereiken. Belangrijk daarbij is om samen te bepalen welke ondersteuning nodig is en welke stappen het eerste genomen moeten worden. Zo beslissen de leden van het huishouden samen met jou als professional over passende hulp. Het is belangrijk dat het gezinsplan niet in strijd is met de plannen voor één persoon. Maar de plannen voor één persoon hoeven niet gedeeld te worden met andere gezinsleden. De inwoner of het gezin blijft eigenaar van het plan. 

Waarom is een integraal plan belangrijk voor de inwoner?

Een integraal plan heeft voor de inwoner veel voordelen. De inwoner:  

• krijgt hiermee zelf meer overzicht op en inzicht in de situatie. En het wordt duidelijk hoe de inwoner de problemen kan oplossen. Dit kan de inwoner allemaal in het plan teruglezen.  
• ervaart meer invloed op de situatie en voelt zich verantwoordelijk.  
• heeft minder stress doordat de hulp beter met elkaar samenhangt en op elkaar is afgestemd. En doordat professionals goed met elkaar samenwerken. 

Hoe werkt dit in de praktijk?

Punten om mee aan de slag te gaan

Er zijn zeven punten die belangrijk zijn:

1. Eén coördinerende professional
   Het is handig als één professional de ondersteuning organiseert. Dit noemen we de coördinerende of regisserende professional. Diegene is vanuit het team de eerste contactpersoon en het vaste aanspreekpunt voor de inwoner of het huishouden. Soms wordt dit de casemanager of casusregisseur genoemd. Als coördinerend professional stem je de ondersteuning af met alle betrokkenen: het huishouden, hun sociale netwerk, de eventuele onafhankelijke cliëntondersteuner en alle betrokken professionals en vrijwilligers. Is bij jou en bij de inwoner niet bekend wie de coördinerend professional is? Bespreek dit dan na het overleg met de inwoner of het gezin in je team of in een multidisciplinair overleg. Of bespreek deze vraag met de andere organisaties waarvan jij weet dat die betrokken zijn. Bekijk ook Vaste contactpersoon.
    
2. Samen onderzoek doen
   Als coördinerend professional bespreek je met de inwoner of het gezin de volgende punten voordat je het integrale plan maakt:  

• Welke hulp is er eerder ingezet? Je vraagt deze informatie, eventuele diagnoses en onderzoeken op bij de doorverwijzer, bijvoorbeeld de huisarts of andere organisaties.
• Wat werkte daarin wel en wat niet?  
• Welke sterke punten hebben de inwoner of het gezin?
• Waar heeft de inwoner of het gezin hulp bij nodig?
• Welke doelen en wensen hebben de verschillende leden van het huishouden?

• Welke professionals, organisaties en andere mensen zijn bij het huishouden betrokken?

  3. Kleine doelen
  In het plan staan een paar duidelijke doelen, acties en termijnen voor alle betrokkenen, ook het sociale netwerk. Kijk ook naar punten waarop de inwoner zich kan ontwikkelen en moedig dit aan. Deze vragen zijn het belangrijkst: wie doet wat, wanneer en voor welk doel. Is er een doel bereikt? Denk er dan aan dit samen met de inwoner of het huishouden te vieren.

  4. Volgorde van acties
  Je hebt als professional de volgorde van acties en afspraken bepaald samen met de inwoner of het gezin. Zo is het plan overzichtelijk.  

  5. Vastleggen
  Acties en afspraken leg je als professional schriftelijk vast. Het plan is in duidelijke en begrijpelijke taal geschreven. De inwoner of het gezin heeft het plan ook gekregen of kan er in kijken.

  6. Zorgen voor samenhang
  Het is belangrijk dat alle leden van het gezin meedoen met het opstellen van het gezinsplan en dat je uitgaat van hun doelen. Zijn er aparte ondersteunings- of behandelplannen voor de gezinsleden nodig, en zie je tegenstrijdigheden met het integrale plan? Dan bespreek je die met het gezin en de andere hulpverleners.

  7. De ondersteuning regelmatig bespreken
  In het plan zet je ook de momenten waarop je met de inwoner of het gezin bespreekt hoe het gaat met de ondersteuning. 

Hulpmiddelen om te werken aan een integraal plan

• De Keuzehulp Jeugd en Gezin, deel IlI Keuze voor passende hulp l NJi biedt professionals handvatten voor het samen met ouders en jongere beslissen over welke hulp het beste past.
• Samen1plan.nl is een online hulpverleningsplan bedoeld voor trajecten waarbij de inwoner hulp krijgt van meerdere hulpverleners. De inwoner is eigenaar van het plan. De inwoner bepaalt de doelen en wie informatie mag ontvangen.
• Het instrument Wat telt van Movisie helpt professionals, inwoners en mantelzorgers om te bespreken wat goed en minder goed gaat in het leven van de inwoner op verschillende levensgebieden. Daarna stellen zij samen doelen op. ‘Wat telt’ kun je regelmatig opnieuw invullen. Zo wordt duidelijk of doelen gehaald worden. En of dit zorgt voor verandering op die levensgebieden en daarmee voor een verbetering in het leven van de inwoner.
• Familiegroepsplan l NJi is een plan dat ouders/gezinnen samen met familie, vrienden en anderen uit hun omgeving kunnen maken om een vraag of probleem aan te pakken. In dat plan kunnen ouders aangeven hoe ze zelf de opvoed- en opgroeisituatie voor hun kind(eren) willen verbeteren.
• Het 8-fasenmodel van Movisie is een begeleidingstraject waarin je uitgaat van de levensgebieden die voor iedereen belangrijk zijn: zingeving, wonen, geldzaken, relaties, lichamelijke gezondheid, psychische gezondheid, werk en activiteiten. De methode gaat uit van de sterke punten van de inwoner. De naam 8-fasen komt van de acht fasen in het begeleidingsproces: van aanmelding tot het einde van de ondersteuning. In de planningsfase kun je dit formulier begeleidingsplan gebruiken. 

Te doen vanuit beleid en organisatie

Voor de professional is het belangrijk dat die steun krijgt van de organisatie. De volgende punten kunnen hierbij helpen:

• Tijd en ruimte geven aan de professional
  Geef alle betrokken professionals genoeg tijd en ruimte om hun werk te doen. Als coördinerend professional die met de inwoner of het gezin aan het integraal plan werkt, moet je steeds schakelen tussen de wereld van de inwoner en de wereld van de processen en procedures. Dat kost tijd. Dat geldt ook voor de andere professionals die bijdragen aan de gezamenlijke aanpak.
• Intervisie  
  Door de integrale werkwijze heeft de coördinerend professional veel verantwoordelijkheid. De organisatie zorgt ervoor dat intervisie met collega’s mogelijk is, en supervisie of coaching. Zo blijven professionals niet te lang met twijfels of zorgen rondlopen.

Voor de gemeente:  

• Afspraken voor samenwerking
  Zorg voor duidelijke afspraken en richtlijnen voor samenwerking met andere organisaties en deskundigen op het gebied van beleid en uitvoering: wie doet wat, welke taken, met welke inzet en verantwoordelijkheid. Zo kunnen professionals hen om hulp vragen. Denk bijvoorbeeld aan gedragsdeskundigen.
• Informatie doorgeven
  De verschillende organisaties moeten duidelijke afspraken maken over het doorgeven van informatie. Zo is voor alle betrokkenen duidelijk wie wat in het huishouden doet.

Voorbeelden uit de praktijk

In de Houtense aanpak ‘Op Koers’ zijn welzijn en meedoen aan de samenleving belangrijk. Professionals maken samen met de inwoner een plan met daarin duidelijke afspraken over wie wat doet. Ook maken ze meteen een nieuwe afspraak, waardoor het team tempo kan maken: Duurzaam bouwen aan integraal werken: het belang van dienend beleid | Movisie.

In gemeente Oss hebben ze een Samenwerkplan (deel 2, p.38) ontwikkeld. Samen met de inwoner kijken ze naar wat diegene wil en kan en waar diegene hulp bij nodig heeft. Op de tweede pagina staat wie wanneer wat doet om doelen te bereiken. Bekijk ook de Interventiebeschrijving Samenwerkwijze Regio Oss l Movisie.  

Onderbouwing van het integraal plan

Voor meer samenhang en effectieve ondersteuning is het belangrijk om bij de hulpvragen van een inwoner naar alle levensgebieden te kijken. En om het hele huishouden en de naaste omgeving te betrekken.  

• Samenhang van problemen
  Een systemische benadering gaat er vanuit dat systemen niet los te zien zijn van elkaar, maar nauw samenhangen. Wie op deze manier naar gezinnen met meerdere problemen kijkt, ziet verschillende systemen op verschillende niveaus die nauw samenhangen. Hiermee bedoelen we de samenhang van problemen van het gezin, de gezinsleden, hun omgeving, maar ook die van betrokken hulpverleners en hun organisaties. Voor gezinnen en/of kinderen met ingewikkelde en meerdere problemen zijn vaak meerdere vormen van hulp en interventies nodig. En deze hulp is vaak nodig vanuit meerdere gebieden, zoals onderwijs, gezondheidszorg, jeugdhulp, justitie en volwassenzorg. Deze hulp moet daarom goed georganiseerd en gecoördineerd worden.
• Samenhangende ondersteuning  
  Uit onderzoek blijkt dat een goede samenwerking tussen alle betrokkenen goed werkt bij het idee van één plan en één regisseur per huishouden. De beschrijving van het probleem en het plan van aanpak moeten dan wel samen opgesteld worden. Huishoudens kunnen dan eerder hulp op maat krijgen bij problemen die met elkaar samenhangen. De hulp komt dan niet naast elkaar of na elkaar, maar versterkt elkaar.
• Effectieve hulpverlening
  Een integraal plan voor het hele huishouden is ook belangrijk voor een effectieve hulpverlening. Als meerdere hulpverleners vanuit verschillende invalshoeken en los van elkaar betrokken zijn bij verschillende gezinsleden, is de kans groot dat de hulp niet effectief is. Elke aanbieder of hulpverlener voert één of een paar van de voorzieningen uit, maar kijkt niet of de hulp aansluit bij de andere ondersteuning. Ook de kans op tegengestelde adviezen in een gezin of overlap is dan groot. Met een integraal plan werken professionals of vrijwilligers niet langs elkaar heen en schuiven zorg- en ondersteuningsvragen niet door naar andere professionals of vrijwilligers. 

Verder lezen

• Vraagverheldering en het integraal plan hangen nauw met elkaar samen. In deze publicatie lees je daar meer over: Werkzame elementen bij integraal werken. Vraagverheldering en planvorming | Movisie.
• Bij het bieden van integrale gezinshulp zijn een paar uitgangspunten belangrijk. Welke zijn dat? En hoe helpen deze uitgangspunten jou als professional bij je dagelijkse werk? Lees hierover in Hoe geef je integrale gezinshulp vorm? | Nederlands Jeugdinstituut.  
• Deze richtlijn beschrijft in hoofdstuk 6 de vraag hoe je samen met het kind of de jongere en de ouder doelen opstelt en beslist over hulp: Samen met ouders en jeugdige beslissen over passende hulp l NJi.

Bronnenlijst

Naar alle werkzame elementen