Vroeger en verder

1 november 2016

Vroeger en Verder richt zich op volwassenen die in hun jeugd of in relaties te maken hebben gehad met seksueel misbruik en/of lichamelijk geweld. Doel van de cursus is dat klachten die bij een complexe PTSS horen zijn verminderd en cursisten meer controle hebben over hun denken, voelen en handelen. De cursus wordt uitgevoerd door ggz-instellingen.

Download de volledige methodebeschrijving

Methodebeschrijving-vroeger-en-verder.pdf 560.64 KB

Thumbnail

In een procesevaluatie geven cursisten aan dat ze vooral door erkenning en herkenning in medecursisten geholpen zijn, dat ze weer zelf de regie nemen en uit de slachtofferrol stappen. In meerdere effectonderzoeken zijn goede aanwijzingen voor effectiviteit van de methode gevonden.

Doelgroep

Vroeger en Verder is een cursus voor volwassenen met een geschiedenis van seksueel misbruik en/of lichamelijk geweld in de jeugd of in intieme relaties met een complexe posttraumatische stressstoornis (Complexe PTSS), die in hun leven worden belemmerd door nare herinneringen, nachtmerries, problemen met reguleren van woede en andere emoties, weinig zelfvertrouwen en gevoelens van schuld, schaamte en zinloosheid. Deze mensen hebben vaak genoeg talenten maar die komen niet tot uitdrukking door gemiste kansen, problemen in relaties en een negatief zelfbeeld.

Doel

Het hoofddoel van de cursus is dat de klachten die horen bij een complexe PTSS zijn verminderd en cursisten meer controle hebben over hun denken, voelen en handelen.

Aanpak

De cursus past in het kader van de fasegerichte behandeling. Het uitgangspunt hiervan is dat bij complexe klachten allereerst een stabieler leven nodig is (fase I), bijvoorbeeld door het opbouwen van prettige bezigheden en voldoende steun en begrip van vrienden of familie, voordat het verleden verwerkt kan worden (fase II, bijvoorbeeld EMDR, exposure). Vroeger en Verder start met uitgebreide uitleg over het ontstaan en in stand blijven van de klachten (psycho-educatie), als eerste stap bij het onder controle krijgen ervan. Vervolgens krijgt men oefeningen aangereikt om concentratie, slapen, ontspanning, omgaan met heftige en nare gevoelens, zelfbeeld en zelfvertrouwen te verbeteren (vaardigheden). Daardoor hoeft men minder te gaan vermijden. De cursus helpt om niet meer werkzame patronen van voelen, denken en doen, ontstaan vanuit vroeger, te doorbreken om verder te kunnen (cognitieve gedragstherapie). De cursus wordt veelal gegeven in een ggz-instelling door twee cursusleiders, bijvoorbeeld een verpleegkundige, een psycholoog en/of een psychiater. De cursus bestaat uit 20 wekelijkse bijeenkomsten met huiswerkopdrachten en wordt gevolgd door twee terugkombijeenkomsten na drie en na zes maanden. Eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid staan centraal. Individuele problemen die niet aan bod kunnen komen in de cursus, worden met de eigen behandelaar besproken.

Uitvoerende organisaties

Ggz-instellingen kunnen Vroeger en Verder uitvoeren, eventueel in vrije praktijk. De cursus Vroeger en Verder (uitgegeven bij Pearson in 2008) wordt sinds 2002 aangeboden bij GGZ inGeest. Landelijk zijn meer dan 100 cursusleiders getraind, in-company bij bijvoorbeeld PsyQ, Altrecht, GGZ Noord-Holland-Noord, GGZ Dijk en Duin, RGC Zeeuws-Vlaanderen/Emergis en via RINO Noord-Holland.

Ontwikkelaar
GGZ inGeest
Kathleen Thomaes en Nel Draijer
k.thomaes@ggzingeest.nl
n.draijer@ggzingeest.nl
020 -78846 66

Onderzoek

In 2015 heeft een procesevaluatie plaats gevonden onder zestien cursusleiders en veertien deelnemers van twee instellingen (vijf locaties). De onderzoeksmethoden waren schriftelijke vragenlijsten, observaties analyses van administratieve gegevens en literatuur. De doelgroep van dit onderzoek bestaat uit mensen (m/v) met een posttraumatische stressstoornis (PTSS) na interpersoonlijk, langdurig/herhaald fysiek en/of seksueel geweld, die tevens lijden aan andere psychiatrische stoornissen zoals persoonlijkheidsstoornissen, stemmingsstoornissen, eetstoornissen en/of verslaving. Helaas zijn er geen mannelijke deelnemers bereid gevonden om vragenlijsten in te vullen. Eerder opgetekende opmerkingen van twee mannelijke deelnemers bij terugkombijeenkomsten zijn echter wel beschreven in het onderzoek.

Samenvatting van de meest relevante uitkomsten
De richtlijnen en het evaluatieformulier om het protocol goed te blijven volgen in het Handboek worden als duidelijk ervaren (gemiddelde scores: 8, respectievelijk 7.7 op een 10-puntsschaal).  Alle cursusleiders zijn tevreden tot zeer tevreden over de cursus Vroeger en Verder. Slechts een enkeling wijkt af van het protocol bij bepaalde hoofdstukken (bijvoorbeeld hoofdstuk 1 in twee sessies behandelen). Ze waarderen verschillende onderdelen van de cursus met een rapportcijfer tussen 7.7 en 8.9.
Deelnemers hadden de verwachting zichzelf beter te gaan begrijpen door de cursus en dat kwam bij velen uit. Deelnemers waardeerden hun verbetering op bepaalde symptoomgebieden met gemiddelde rapportcijfers tussen 6.5 (flashbacks/herbelevingen) en 7.6 (zelfbeeld) - 7.7 (reguleren gevoel, dissociatie hanteren, zingeving). Deelnemers beschrijven vooral dat zij verbeteren door erkenning en herkenning in mededeelnemers, dat zij zichzelf leren begrijpen en weer zelf de regie nemen en uit de slachtofferrol stappen. Vaardigheden als zintuigoefening, gebalde vuist, veilig slapenplan, veilige plek, ankeroefening, G-schema, aanmoedigende gedachten, crisisplan en bewust zijn van kromme gedachten, werden genoemd als de vaardigheden die men daadwerkelijk toepast in het dagelijks leven en bij stress.
Beide partijen – cursusleiders en deelnemers – achten het belang van op orde zijnde randvoorwaarden, zoals vaste grote ruimten met een goed functionerende beamer, zeer groot. Cursusleiders rapporteren dat mensen vooral uitvallen door: te weinig of slecht contact met de individuele behandelaar, onveilig voelen door interactie met of uitval van groepsgenoten, te veel boosheid voor de dader in zich hebben, geen ruimte voor zichzelf kunnen nemen en geen of een klein steunend netwerk hebben.
De interventie wordt op grond van de aanbevelingen van deelnemers, cursusleiders en de onderzoekers aangepast op de volgende punten.
- In de volgende druk van het Handboek worden voorbeeldmails voor contact met behandelaren en tips voor gestructureerde terugkombijeenkomsten opgenomen.
- Aan de uitgever wordt voorgelegd om het Handboek te herschrijven in de hij/zij-vorm. Het boek is nu gericht op vrouwen maar het is ook voor mannen bruikbaar. Als alternatief maken we een addendum met uitleg voor mannelijke deelnemers.

Als replicatiestudies van een RCT naar deze interventie in de VS (Zlotnick et al., 1997), verrichtten wij in Nederland effectiviteitsonderzoek (twee pilotstudies en een RCT, zie Hoofdstuk 6) en een gerelateerd hersenscanonderzoek waaruit twee proefschriften zijn voortgekomen (Dorrepaal, 2013; Thomaes, 2013).

Samenvatting werkzame elementen

Vroeger en Verder is een vertaling van een protocol van Zlotnick et al. (1997) en heeft de volgende werkzame elementen.

  • Een fasegerichte behandeling, met nadruk op het verwerven van veiligheid en vertrouwen als voorwaarde voor verwerking en re-integratie.
  • Meer controle over zowel voelen, denken als handelen door een combinatie van psycho-educatie, cognitieve gedragstherapie en het aanleren van vaardigheden.
  • Nadruk op eigen verantwoordelijkheid en zelfredzaamheid.
  • Aandacht voor zelfbeeld en assertiviteit.
  • Aandacht voor functioneren in het dagelijks leven, lichamelijke gezondheid en dagbesteding.
  • Lotgenotencontact: erkenning en herkenning.
  • Relatief lange duur van de interventie ten opzichte van behandelingen voor niet-complexe PTSS (acht weken), maar relatief kort ten opzichte van behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen (één tot twee jaar): 20 wekelijkse bijeenkomsten, met een terugkombijeenkomst na drie en zes maanden.
Beoordeling
De interventie Vroeger en verder is in oktober 2016 erkend als effectief door de erkenningscommissie Maatschappelijke ondersteuning, participatie en veiligheid. Er is sprake van een goede onderbouwing van alle onderdelen van de cursus. Sterk punt zijn het handboek en werkboek: de interventie is beoordeeld als zeer goed uitvoerbaar en de commissie acht de interventie, op basis van studies, Effectief volgens Goede aanwijzingen. Een suggestie voor verbetering is om een casus toe te voegen aan de beschrijving als aanvulling op de kwantitatieve rapportage.