In duovorm staan Jeroen Deenik (onderzoeker en inhoudelijk programmaleider Leefstijl bij GGz Centraal) en Bianca Braakhuis (Programmamanager Leefstijl en manager wetenschap bij GGz Centraal) aan het roer van proeftuin GOAL!, wat staat voor Gecombineerde Ondersteuning voor Ambulante Leefstijlinterventies. Beiden zetten zich bevlogen in voor meer aandacht voor een gezonde en actieve leefstijl van mensen met (ernstige) psychische problematiek. 

‘We staren ons soms blind op lichamelijke verbeteringen, bloedwaardes en gewicht, maar beweging brengt mensen veel over de gehele breedte van gezondheid, welzijn en plezier.’ - Jeroen Deenik

De intramurale voorloper 

Het heeft ogen geopend toen bleek dat mensen waarvan werd gedacht dat er weinig mogelijk was wél vooruitgang boekten

De huidige proeftuin kent zijn voorlopers binnen de muren van GGz Centraal. In het kader van zijn promotietraject deed Deenik onderzoek naar beweging en leefstijl van langdurige opgenomen cliënten. Ook onderzocht hij een leefstijlgerichte werkwijze die gestoeld was op dit onderzoek en een rijke historie aan medewerkers die gemotiveerd waren om verandering van werkwijze en -cultuur te bereiken. Deze werd ontwikkeld vanuit de overtuiging dat moest worden afgestapt van de algemene neiging onder hulpverleners om cliënten te ‘vertellen waarom leefstijl zo belangrijk is’ en veranderingen hierin voornamelijk te faciliteren. Deenik: ‘Het zomaar plaatsen van een hometrainer of aanleggen van een beweegtuin lost niks op, zeker niet wanneer mogelijk veel drempels worden ervaren.’ De aanpak werd een co-productie tussen cliënten en hulpverleners.

Onverwacht wél vooruitgang

Na het starten met de eerste 65 cliënten, stroomden sommigen tegen de initiële verwachtingen in (eerder) uit naar mindere intensievere zorgvormen binnen de kliniek of naar een beschermde woonvorm. Braakhuis: ‘Het heeft veel ogen geopend toen bleek dat mensen waarvan werd gedacht dat er weinig mogelijk was wél vooruitgang boekten.’ Daarom moet leefstijl wat haar en Deenik betreft standaard onderdeel van zorg- en ondersteuning worden. Door vooroordelen durven of willen sommige hulpverleners het onderwerp niet (te) bespreken en wordt veel ingevuld voor de ander. Ook cliënten ervaren volgens haar vaak zelfstigma, wanneer zij langdurig door anderen of zichzelf ontmoedigd zijn. ‘Hulpverleners en cliënten zelf staan vaak te kijken van wat er (nog) mogelijk is’, aldus Braakhuis. 

In de eigen leefomgeving

Uitbreiding in de klinische setting is gecontinueerd, maar cliënten en medewerkers wilden daarnaast óók buiten de muren van de kliniek aan de slag in de eigen leefomgeving van cliënten. Braakhuis: ‘Je moet érgens met de interventie beginnen, maar de meeste mensen met (ernstige) psychische problematiek zijn niet opgenomen.’ Daarnaast is er volgens haar en Deenik betreft binnen beschermde woonvormen en ambulante begeleiding vaak beperkt aandacht voor leefstijl. Leefstijlgerichte interventies zoals deze reeds bestaan, de zogeheten GLI’s (Gecombineerde Leefstijlinterventies), sluiten vergoeding vanuit de basiszorgverzekering uit voor mensen met ernstige psychiatrische problematiek (zie kader). Deenik en Braakhuis willen dat óók deze mensen in de eigen leefomgeving gebruik kunnen maken van leefstijlinterventies. Wat in proeftuin GOAL! wordt geboden is dus eigenlijk een GLI, maar doorontwikkeld voor een specifieke doelgroep. 

Geen proefballonnetje 

Om toe te werken naar het aanbieden van leefstijlinterventies in de eigen leefomgeving waar mensen met EPA aan deel kunnen nemen, zijn Deenik en Braakhuis gestart met een proeftuin op de Noord-Veluwe. Deelnemers krijgen gedurende twee jaar in de eigen leefomgeving leef-stijlondersteuning vanuit GGz Centraal. Momenteel zijn de coaches binnen de proeftuin vooral professionals die werkzaam zijn of waren in de ggz en die daarnaast gecertificeerd leefstijl-coach zijn. Inmiddels is voor de functie een competentieprofiel opgesteld. ‘Omdat wij een declaratieregeling hebben zijn leefstijlcoaches voor deze proeftuin bij ons in dienst. Maar, eigenlijk willen we naar precies hetzelfde concept als de GLI, alleen met andere eisen qua expertise.’ In de ideale toekomst staat wat het duo betreft deze vorm van leefstijlondersteuning los van welke organisatie dan ook.

Uiteindelijk moeten mensen in hun eigen omgeving aan de slag

Er wordt binnen de leefstijlinterventie vooral gewerkt in groepen, waarin mensen elkaar kunnen stimuleren en van elkaar kunnen leren in een veilige omgeving. Groepen bestaan daarom uit maximaal acht deelnemers. Het opzetten van de groepen kost tijd, mede omdat de mensen waar het om gaat niet vanzelf komen aankloppen. Om drempels te verlagen worden de groepssessies bewust in het lokale praktijkhuis van Ixta Noa gehouden (organisatie voor en door mensen met psychische kwetsbaarheid) en worden eveneens net als bij de GLI’s individuele sessies gehouden. Inmiddels zijn de eerste groepen gestart, en wordt toegewerkt naar 50 deelnemende cliënten tegen het einde van 2023. ZonMw en de Hersenstichting verstrekken subsidie voor evaluatie en met zorgverzekeraars zijn declaratieafspraken gemaakt. De pilot loopt, maar het duo benadrukt het langdurige en tijdrovende proces in aanloop ernaartoe, waarbij geduld en vertrouwen onmisbaar waren. Ook benadrukken ze dat de proeftuin geen ‘proefballonnetje’ moet worden, maar iets wat potentie heeft om duurzaam ingebed en geborgd te worden.

Het sociaal domein is cruciaal

Aangezien de pilot wordt georganiseerd vanuit GGz Centraal komt automatisch het hekje ‘medisch domein’ eromheen te staan. Maar, zoals Deenik uitlegt, samenwerking met het sociaal domein is cruciaal: ‘Uiteindelijk moeten mensen in hun eigen omgeving aan de slag en is het voor hen belangrijk om dicht bij huis aan te kunnen sluiten bij passend aanbod.’ In 2015 kwam de verantwoordelijkheid voor toegang tot beschermd wonen bij 43 centrumgemeenten te liggen. Sinds 2022 is gestart met verdere doordecentralisering, waarbij alle afzonderlijke gemeenten middels regionale samenwerking verantwoordelijkheid hebben gekregen voor de organisatie ervan. Ook dagbesteding voor mensen met ggz-problematiek wordt sinds 2022 volledig vanuit de Wmo betaald en niet meer vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw). Deenik: ‘Dat betekent dat activiteiten die we eerst vanuit GGz Centraal konden organiseren, nu bij de gemeente liggen. De rol van het sociaal domein is daarmee verder geformaliseerd.’ Buiten de muren van de kliniek vraagt samenwerking met het sociaal domein en andere partners om verbindingen die eerst opgebouwd moeten worden. Dit in tegenstelling tot de eergenoemde intramurale interventie waar de huisarts, diëtist en beweegprofessional allemaal onder het zorgpakket en de verantwoordelijkheid van de kliniek vallen. ‘Daar hebben we dus zélf alle touwtjes in handen’, aldus Deenik. 

Noodzakelijk kaderen

In aanloop naar de pilot werden gesprekken gevoerd met onder meer VWS en de NZa en zijn declaratieregels met zorgverzekeraars opgesteld. Voor deelnemers aan de proeftuin geldt een tweejarige declaratieregel, waarbij Deenik en Braakhuis beogen dat een dergelijke interventie uiteindelijk voor alle mensen met EPA in het standaard zorgpakket wordt opgenomen. Braak-huis: ‘Inhoudelijk was er nooit discussie. Alle betrokkenen vinden het belangrijk en zien dat er een hiaat ligt. Alleen, de uitdaging ligt in het domeinoverstijgend vormgeven. Daarbij bleven we lang in discussies: is het nou wel of geen ggz? Is het een GLI of niet? Braakhuis licht toe dat dit alles te maken heeft met financieringsstromen en de schotten tussen verschillende instituten en afdelingen. De wil is er, maar we zitten in een (financieel) systeem ‘dat alles terug in hokjes en grenzen plaatst en je dwingt om bepaalde definities te hanteren.’ Dit, terwijl het gaat over een breed onderwerp waarin vele factoren met elkaar samenhangen. Braakhuis en Deenik constateren niet alleen schotten tussen domeinen, maar ook versnippering binnen domeinen. ‘Wij komen ermee dat we binnen de ggz iets willen met leefstijl en daarin óók domein-overstijgend willen samenwerken. Dan moet je ineens van alle instituten mensen van verschillende afdelingen hebben die elkaar soms nog niet eens kennen binnen één instituut.’

Wél behoefte, niet in aanmerking komen

Een andere uitdaging is het moeten stellen en hanteren van in- en exclusiecriteria. ‘Het systeem dwingt je in definitiehokjes en inclusiecriteria, waardoor we ons genoodzaakt voelen om een best stigmatiserende term als EPA te hanteren.’ Idealiter wordt de interventie zo breed en inclusief mogelijk ingezet, maar om ergens te komen binnen het systeem moet worden afgebakend. De focus is daarom toch gelegd op de EPA-doelgroep, omdat deze mensen vaak tussen wal en schip vallen. 

Regelmatig worden Deenik en Braakhuis benaderd door mensen die volgens de huisarts niet in aanmerking komen voor een reguliere GLI (wegens EPA), wél behoefte uitspreken aan de interventie, maar niet aan de proeftuin kunnen deelnemen omdat ze geen cliënt van GGz Centraal zijn. Deze en andere ‘morele dilemma’s’, zoals Deenik het noemt, zijn het gevolg van verplicht moeten afbakenen en opstellen van declaratieregels voor de proeftuin. Wat andere criteria betreft heeft het duo in de opstartfase kunnen bereiken dat deelnemersselectie gebaseerd wordt op buikomvang, en niet op BM (Body Mass) die vaak vertekend is. Beiden zijn van mening dat de reguliere GLI’s te veel gericht zijn op afvallen, terwijl vanuit onderzoek bekend is dat meedoen aan leefstijlinterventies puur voor psychisch herstel ook heel waardevol kan zijn. Doorlopend worden binnen de proeftuin de effecten (onder andere kosteneffectiviteit) geëvalueerd met financiering vanuit ZonMw en de Hersenstichting. Naast lichamelijke gezondheid en verandering in leefstijl, wordt ook gekeken naar psychische gezondheid, kwaliteit van leven en zorggebruik. Deenik en Braakhuis hopen dat de effectevaluatie van de proeftuin reden gaat geven tot verbreding van deelnemerscriteria, zodat nog meer mensen met EPA gebruik kunnen maken van de interventie. Ook wensen ze bij succes de interventie meer verspreid in het land te kunnen aanbieden, omdat deelname nu beperkt is voor cliënten vanuit de Noord-Veluwe. ‘We denken dat de interventie veel kan brengen voor psychische gezondheid en functioneren. Als we goede effecten zien, is dat een argument om ervoor te pleiten dat mensen met (ernstige) psychische problematiek in het algemeen mee kunnen doen, ongeacht criteria als buikomvang’, aldus Deenik.